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医保编码标准:折射治理思维转变
2019.07.10来源:中国医疗保险

  ┃来源:梁嘉琳 价值医疗(中国)专家委员会秘书长,上海交通大学医学院客座导师

  近日,国家医保局率先在医保系统内实现了全国统一编码标准,让编码从“方言”变成“普通话”,并与国家卫健委、国家人社部、国家药监局相关编码实现兼容,引起行业热议。

  医保编码标准就如同每个城市统一且唯一的邮政编码。如果一个地方存在多个邮局,或出现多套邮政编码,将导致城市内或城市间的通信无法往来。因此,如果说信息化是中国医保工作的基础,编码标准则是基础中的基础。编码标准不统一问题不解决,医保工作的难度将几何级增加。统一编码规则,不仅考验技术支撑能力,也考验着公共治理能力。

  所有公共政策的根源和归宿都是治理问题。党中央提出“推进国家治理体系和治理能力现代化”,国家卫健委、国家医保局也分别提出“健康治理体系与治理能力现代化”“医保治理体系与治理能力现代化”。下面,笔者从健康治理的角度,从公共治理、行业治理、企业治理三个层面,对本次统一医保编码标准进行解读:

  宏观层面 开放型公共治理模式

  我国横向架构(“条条”)、纵向架构(“块块”)交织成国家治理网络。纵向的权力传导机制通常是从中央一直贯通到乡镇(街道)。横向的权力传导机制通常存在于一级政府内部不同部委局办之间。随着新医改进入深水区,医改政策越来越难以由医保部门独立推进,需要跨部门、跨地区、跨层级实现协同,包含业务互助、信息互通、数据互认等不同层面。编码标准统一恰恰是其中的关键。

  2018年,从全国省级医保业务标准调查结果看,32个地区(含新疆生产建设兵团)疾病分类和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等代码都不统一,一些地方尽管名义上统一,但都进行了本地化改造,把“普通话”改成了“方言”,上级管理部门难以统一进行匹配对接。

  本轮统一医保编码标准,实现了“三个贯通”:一是在医保业务之间实现了数据贯通。比如,原先药品医保支付和招标采购实现了编码统一。二是在各统筹区之间实现数据贯通,有助于推进异地就医结算工作。三是实现了国家和各省之间数据贯通,未来将实现全国共用一个标准,共享一个数据池,有利于医保大数据在全国范围内广泛应用。

  在编码制定过程中,一些行业人士担心,医保编码标准“另起炉灶”,导致不同部门之间编码不兼容、政策“翻烙饼”,加大企事业单位运营负担。有基于此,“用户前端不动,医保后端动”体现本轮编码标准的人性化设计,确保医院几乎不需要额外支付接口改造成本。

  对此,国家医保局及编码标准课题组做出以下安排。

  一是在论证阶段,通过座谈论证、实地调研等形式,横向梳理了各部门、各地区、各医药机构信息系统数据共享与对接的需求。

  二是在选型阶段,基于使用最为广泛的现有标准进行比对,比如:考虑到ICD-11在我国应用还需要经过编码转化、映射、广泛培训、试点而后推广等流程,全面实施保守估计至少5年时间,为保证各地实际应用,医保疾病诊断和手术操作分类与代码仍遵循ICD-10。

  三是在编制阶段,确保医药机构信息化改造的负担最小化,比如:医保疾病诊断和手术操作分类与代码实现了“多版本兼容”;医疗服务项目分类与代码实现将国家与地方代码“编码全兼容,而且结算不影响”;医保药品编码则融合了人力资源和社会保障部《社会保险药品分类与代码》、国家卫生健康委员会药品采购唯一性识别码YPID、国家药监局药品本位码。

 中观层面 精细化行业治理模式

  权为民所用,利为民所谋。无论是公民个人还是企业公民,都不应被医保政策忽视。只有提高各方存在感、参与感和获得感,才能推进医保政策顺利落地实施。在第一轮发布疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材等四项医保信息业务编码时,国家医保局还开先河地探索在官网开通了“医保业务编码标准动态维护”窗口,实现信息业务编码标准的动态维护。医保编码标准课题组总协调人、中国社会保障学会副秘书长严娟介绍,药品、医用耗材品种繁多、更新速度快,开放药品生产企业及进口产品的国内总代理,医用耗材生产企业及进口产品的国内注册代理人参与动态维护,一方面有助于医药创新产品加快上市进度,降低企业成本;另一方面有助于各级医保部门提高工作效率,降低行政成本。

  统一医保编码标准推动医保管理与经办从粗放式走向精细化。长期以来,由于没有一套官方建立的医保医用耗材编码体系,每个省、每个市甚至每一家医院都要求参与招标的医药企业按照各自要求,重新报一套招标材料,这对企业来说工作量非常繁重,而且很容易出错,稍有不慎就会出现投错或者漏投的现象。统一医保编码标准,实现了“书同文,车同轨”,降低了企业的市场交易成本。

  统一医保编码标准也推动医保公共服务从粗放式走向精细化。对于来京定居或短住父母、来京就业务工人员而言,(跨省)异地就医直接结算成为降低自费负担、减少报销奔波的必由之路。兵马未动,粮草先行。今后,每家医药企业可将自有ERP(企业资源计划)系统编码与全国统一的医保编码标准对接,不需要再和一个个省份、城市对码。未来,随着医保电子凭证在全国推广,有望更快实现跨省异地就医在定点医院、定点药店直接结算。

 微观层面 数据化企业治理模式

  统一医保编码标准,不仅是医保信息化、标准化的里程碑事件,更为后续的诸多医保重大改革事项奠定基础。据福建省医保局副局长梁步腾透露,统一药品编码,将实现全国药品招标采购价格的透明化,让老百姓用上放心药、便宜药。统一医保疾病的诊断标准,将对支付方式的改革提供标准。

  无论是推动药品大幅降价的国家药品集中采购和使用试点(俗称“4+7”带量采购)、高值医用耗材集中带量采购谈判试点,还是推动医疗机构自主控费的DRGs(疾病诊断相关分组)试点,都离不开医保标准化的支撑。据一位地方医保局同志向笔者透露,统一医保编码标准,有利于在各省之间建立比价关系,实现省际价格直接共享,国家医保局对于政策执行效果能更快掌握。一些企业在招标过程中,利用各地耗材标准不统一的漏洞,改换编码从而与同类产品分组竞争,单独形成更高的中标价格。今后,这类不公平竞争将成为历史。

  大数据的全量、“高清”、实时、低误差等特点,将使医药产品和医疗服务变得几乎透明。从最初产生的源头,到患者使用的终端,全都置于各级医保部门及其他部门的监管之下。一些企业对此表示担忧,认为今后在市场准入策略上将失去差异化空间,经营将束手束脚,利润将“拦腰斩断”。实际上,在企业治理层面,利用制度因素带来的信息不对称而实现的所谓“竞争优势”,本身就是企业形成自主创新能力的绊脚石,不利于企业的可持续发展。

  与之相对,本轮医保编码标准发布以来,已有部分医药企业积极拥抱大数据时代的变革:一方面,在集团内部各板块、各公司实现了“一药一码”,对药品、医用耗材进行全流程监管和快捷统计分析,并将分析结果用于为用户提供个性化服务。另一方面,医药企业界也期待,基于统一医保编码标准所形成的大数据分析成果,能作为(准)公共服务,尽快向社会各界开放,让医保大数据发挥更大的公众价值、商业价值。

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